การแนะนำ
การดูแลสุขภาพเป็นพื้นที่การใช้จ่ายที่ใหญ่ที่สุดของรัฐบาลสกอตแลนด์ งบประมาณการฟื้นฟูสุขภาพและการดูแลทางสังคมของ NHS วางแผนไว้ที่ 20.6 พันล้านปอนด์ในปีนี้ ซึ่งคิดเป็นประมาณหนึ่งในสามของงบประมาณทั้งหมดของรัฐบาลสกอตแลนด์ และเกือบครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายรายวันสำหรับบริการสาธารณะ ดังนั้น การตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้จ่ายด้านสุขภาพจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับงบประมาณของสกอตแลนด์ที่กำลังจะมาถึง เนื่องจากการตัดสินใจดังกล่าวมีอิทธิพลต่อจำนวนเงินที่มีสำหรับบริการสาธารณะอื่นๆ และจำนวนเงินที่ต้องระดมผ่านภาษีโอนอำนาจ
ลำดับความสำคัญประการหนึ่งของรัฐบาลสกอตแลนด์คือ 'การรับประกันบริการสาธารณะที่มีคุณภาพสูงและยั่งยืน' ในความคิดเห็นนี้ ในฐานะส่วนหนึ่งของงานที่กว้างขึ้นของเราเพื่อเตรียมการงบประมาณของสกอตแลนด์ในปี 2025–26 ฉันได้อัปเดตการวิเคราะห์ประสิทธิภาพการทำงานของ NHS ของสกอตแลนด์จากต้นปีนี้ ก่อนอื่น ฉันจะแสดงให้เห็นว่ากิจกรรมในโรงพยาบาลยังคงต่ำกว่าระดับก่อนเกิดโรคระบาดอย่างมาก จากนั้น ฉันจะแสดงให้เห็นว่าการวัดประสิทธิภาพเวลาในการรอต่างๆ แย่ลงในช่วงปีที่ผ่านมา
ตลอดมา ฉันเปรียบเทียบประสิทธิภาพของ NHS ในสกอตแลนด์กับประสิทธิภาพของอังกฤษ สกอตแลนด์ใช้จ่ายเงินด้านการดูแลสุขภาพต่อคนมากกว่าอังกฤษมาเป็นเวลานานแล้ว แม้ว่าช่องว่างนี้จะลดลงอย่างมากในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา บริการด้านสุขภาพในสกอตแลนด์และอังกฤษได้รับผลกระทบจากการระบาดของ COVID-19 ในลักษณะเดียวกัน ดังนั้นอังกฤษจึงเป็นมาตรฐานสำคัญในการประเมินประสิทธิภาพและการฟื้นตัวของ NHS สกอตแลนด์
กิจกรรม NHS
ก่อนอื่น ให้เราตรวจสอบก่อนว่ากิจกรรมของ NHS (เช่น จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา) มีการเปลี่ยนแปลงอย่างไรในช่วงเวลาต่างๆ ในสกอตแลนด์ รูปที่ 1 แสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงของกิจกรรมของ NHS เมื่อเทียบกับไตรมาสสุดท้ายของปี 2019 (ไตรมาสเต็มสุดท้ายที่ไม่ได้รับผลกระทบจากการระบาดของ COVID-19) แผง A แสดงกิจกรรมในโรงพยาบาลที่สำคัญ 4 ประเภท ได้แก่ ผู้ป่วยนอก (ขั้นตอนการรักษาที่ดำเนินการภายในวันเดียว) ผู้ป่วยในตามการเลือก (ขั้นตอนการรักษาที่วางแผนไว้ล่วงหน้าซึ่งดำเนินการพร้อมค้างคืน) ผู้ป่วยในฉุกเฉิน (ผู้ป่วยฉุกเฉินที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล) และการนัดหมายผู้ป่วยนอก (การรักษาหรือการประเมินในคลินิกที่ใช้เวลาดำเนินการสั้น) แผง B ทำซ้ำการวิเคราะห์นี้สำหรับมาตรการทดลอง 2 ประการของกิจกรรมการดูแลเบื้องต้น ได้แก่ การติดต่อโดยตรง (การติดต่อโดยตรงระหว่างเจ้าหน้าที่คลินิกและผู้ป่วย เช่น การนัดหมายแบบพบหน้าและทางโทรศัพท์) และการติดต่อทางอ้อม (รวมถึงการจัดการใบสั่งยา การโต้ตอบกับโรงพยาบาล ผลการทดสอบ และการบริหาร)
แผง A แสดงให้เห็นว่ากิจกรรมของโรงพยาบาลทั้งสี่ประเภทลดลงอย่างรวดเร็วในปี 2020 เนื่องจาก NHS ให้ความสำคัญกับศักยภาพในการรักษาผู้ป่วย COVID-19 แม้ว่ากิจกรรมจะฟื้นตัวขึ้นบ้างในปีต่อๆ มา แต่จำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับกิจกรรมประเภทต่างๆ ส่วนใหญ่ยังคงต่ำกว่าระดับก่อนเกิดโรคระบาดอย่างมาก จากข้อมูลล่าสุดที่มี ในช่วงเดือนเมษายนถึงมิถุนายน 2024 โรงพยาบาลฉุกเฉินโดยรวมในสกอตแลนด์มีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามที่เลือกไว้ลดลง 15% ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉินลดลง 9% และผู้ป่วยนอกเข้ารับการรักษาน้อยลง 6% เมื่อเทียบกับช่วงเดือนตุลาคมถึงธันวาคม 2019 ข้อยกเว้นคือผู้ป่วยที่มาในวันเดียว ซึ่งกิจกรรมของโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงปีที่แล้ว และเกือบจะเท่าเดิม (สูงกว่า 0.3%) ในช่วงเดือนเมษายนถึงมิถุนายน 2024 เมื่อเทียบกับช่วงก่อนเกิดโรคระบาด อย่างไรก็ตาม กิจกรรมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกรวมลดลง 6% ในเดือนเมษายนถึงมิถุนายน 2567 เมื่อเทียบกับเดือนตุลาคมถึงธันวาคม 2562 หากพิจารณาจากอัตราการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมในช่วงปีที่ผ่านมา จะต้องใช้เวลาอีกสองปีกว่าที่กิจกรรมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกจะกลับสู่ระดับก่อนเกิดโรคระบาด และอีกสามปีสำหรับกิจกรรมผู้ป่วยนอก
NHS ในสกอตแลนด์ได้ดำเนินการเพื่อลดความต้องการโรงพยาบาล ซึ่งอาจอธิบายได้บางส่วนว่าเหตุใดกิจกรรมต่างๆ จึงไม่สามารถฟื้นตัวกลับไปสู่ระดับก่อนเกิดโรคระบาดได้ ตัวอย่างเช่น Centre for Sustainable Delivery (หน่วยงานระดับชาติที่รัฐบาลสกอตแลนด์มอบหมายให้ปรับปรุงระบบการดูแลสุขภาพของสกอตแลนด์) ตั้งเป้าที่จะยกเลิกการนัดหมายผู้ป่วยนอกที่ไม่จำเป็นจำนวน 210,000 รายในปีนี้ รัฐบาลสกอตแลนด์ยังต้องการลดจำนวนการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็นสำหรับผู้สูงอายุ แต่นอกเหนือจากความพยายามเหล่านี้แล้ว รัฐบาลสกอตแลนด์ยังมีเป้าหมายอื่นๆ อีกมากมายในการเพิ่มกิจกรรมในโรงพยาบาล เช่น การใช้ศูนย์การรักษาแห่งชาติเพื่อดำเนินการผ่าตัดเพิ่มเติมอีก 20,000 รายการ แผนการฟื้นฟู NHS ของรัฐบาลสกอตแลนด์ ซึ่งเผยแพร่ในปี 2021 มีเป้าหมายที่จะเพิ่มกิจกรรมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกให้สูงกว่าระดับก่อนเกิดโรคระบาด 15% ภายในปี 2024–25 NHS ของสกอตแลนด์ยังห่างไกลจากการบรรลุเป้าหมายนี้ และ Audit Scotland ได้เตือนว่าหน่วยงานไม่ได้โปร่งใสเกี่ยวกับประสิทธิภาพการทำงาน
Although the number of patients treated in hospital is lower, the average length of stay in hospital has risen since the start of the pandemic. This means that the overall number of inpatient hospital bed days is almost the same (0.7% higher) as pre-pandemic in Scotland. Higher length of stay could be driven by patients requiring more complex treatment than pre-pandemic, and therefore might suggest that hospitals are providing more healthcare than activity numbers alone would indicate. This may be in part because of the continued presence of patients with COVID-19 in hospital, a driver of higher average length of stay in England earlier in the pandemic. But higher length of stay could also be driven by challenges with system flow, in particular delays in discharging patients who are medically ready to leave hospital. In September, there was an average of 1,968 beds in the Scottish NHS occupied by adults who could not be discharged, compared with 1,521 in September 2019.
One factor unlikely to explain the failure of acute hospital activity to return to pre-pandemic levels is a shortage of staff. NHS staffing in Scotland is much higher than pre-pandemic. For example, the NHS in Scotland has 13% more consultants (senior doctors) and 12% more nurses and midwives in June 2024 than in June 2019. As we discussed in our previous report, this provides suggestive evidence that the labour productivity of hospitals in Scotland is substantially lower than pre-pandemic, as is also the case in England. Rather than staffing, it may be that a lack of available hospital beds is preventing further increases in inpatient activity in Scotland (the number of acute hospital beds is 5% higher than pre-pandemic, though the total number of hospital beds is 1% lower than pre-pandemic).
Hospital activity remains below pre-pandemic levels in Scotland, but this is not the case in England. As we have recently reported, NHS hospital activity in England is now substantially above pre-pandemic levels. For example, in April to June 2024 (the latest period we have data for Scotland), the number of elective admissions delivered in the English NHS was 8% higher than pre-pandemic, the number of emergency admissions was 2% lower and the number of outpatient appointments was 11% higher than in October to December 2019. Taking all of this together, hospital activity in both Scotland and England is increasing, but Scottish activity remains substantially below pre-pandemic levels. This is despite the fact that hospital activity in England has been reduced by frequent and widespread industrial action, which has not occurred in Scotland.
Measures for primary care activity are experimental. But they suggest that primary care activity in Scotland has recovered by more than hospital activity (Panel B of Figure 1). In the latest available data, for July to September 2024, GP practices in Scotland delivered 8% fewer direct contacts than pre-pandemic, but they delivered 16% more indirect contacts. The primary care sector therefore seems to have recovered better from COVID-19 than hospitals, although appointments remain below pre-pandemic levels.
NHS activity is an important measure of how well the health system is performing and how well it is translating its resources – staffing, beds, funding, and so on – into healthcare outputs. But what matters for a person needing treatment is the ease of accessing treatment and the quality of the treatment they receive. While it is hard to measure the quality of treatment in general, one important measure of NHS performance is how long patients need to wait for treatment.
Table 1 therefore shows how a range of NHS waiting times measures have changed over time in Scotland and England. The first column for each nation compares current performance with pre-pandemic performance, while the second column of each pair shows how performance has changed over the last year.
Starting first with changes since the start of the pandemic, NHS performance is currently worse than pre-pandemic across all measures considered in Scotland. The elective waiting list is higher (having risen from 362,000 in December 2019 to 725,000 in September 2024) and waiting times are longer. For example, the share of patients waiting less than four hours at AE is lower (falling from 81.6% in December 2019 to 65.9% in September 2024). The same is also true in England – across all measures considered, performance is worse than pre-pandemic.
There is a clearer difference between Scotland and England when it comes to performance over the last year. In Scotland, almost all measures of NHS performance have worsened over the last year. For example, the elective waiting list has continued to grow (from 692,000 in September 2023 to 725,000 in September 2024), and the share of patients waiting less than four hours at AE has fallen slightly (from 66.5% in September 2023 to 65.9% in September 2024). The only measure considered that has improved in Scotland is for diagnostic tests, where the share waiting six weeks or less has risen (from 49.8% in September 2023 to 53.6% in September 2024). But in England, most measures have improved over the last year. For example, a smaller share of patients are waiting more than four hours at AE, a larger share of patients are being treated within 62 days for cancer, and a larger share of patients are receiving diagnostic tests within six weeks.
This therefore suggests that hospital performance is still worsening in Scotland, while it is improving in England.
Conclusion
ประสิทธิภาพการทำงานของ NHS ของสกอตแลนด์ยังคงต่ำกว่าระดับก่อนเกิดโรคระบาดในหลายมาตรการ ที่น่ากังวลยิ่งกว่าคือมาตรการประสิทธิภาพการทำงานหลายอย่างยังคงแย่ลงในช่วงปีที่ผ่านมา ส่วนใหญ่เป็นเพราะกิจกรรมของโรงพยาบาล NHS ส่วนใหญ่ยังคงต่ำกว่าระดับก่อนเกิดโรคระบาดมาก ซึ่งห่างไกลจากเป้าหมายที่ทะเยอทะยานในแผนฟื้นฟู NHS ของรัฐบาลสกอตแลนด์ปี 2021 เนื่องจากโดยรวมแล้วโรงพยาบาลรักษาผู้ป่วยน้อยกว่าก่อนเกิดโรคระบาด โดยมีการปรับปรุงเพียงเล็กน้อยในช่วงปีที่ผ่านมา จึงไม่น่าแปลกใจที่เวลาการรอคอยไม่ได้ดีขึ้น อันที่จริงแล้ว เมื่อพิจารณาจากมาตรการเวลาการรอคอยส่วนใหญ่ ประสิทธิภาพการทำงานแย่ลงในช่วงปีที่ผ่านมา
เหตุผลประการหนึ่งที่ทำให้ไม่สามารถเพิ่มจำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลให้ได้มากกว่าระดับก่อนเกิดโรคระบาดก็คือ ระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยนั้นสูงกว่าก่อนเกิดโรคระบาดมาก ซึ่งอาจสะท้อนให้เห็นถึงความซับซ้อนที่เพิ่มมากขึ้นของผู้ป่วยที่โรงพยาบาลต้องรักษา รวมถึงจำนวนผู้ป่วย COVID-19 ที่ยังคงเพิ่มขึ้นในโรงพยาบาล แต่การไม่สามารถเพิ่มจำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลได้อาจสะท้อนให้เห็นถึงความท้าทายในการให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลด้วยเช่นกัน อย่างไรก็ตาม สาเหตุดังกล่าวไม่น่าจะเกิดจากการขาดแคลนบุคลากร เนื่องจาก NHS ในสกอตแลนด์มีบุคลากรมากกว่าก่อนเกิดโรคระบาดมาก (แม้ว่าจำนวนบุคลากรที่เพิ่มขึ้นนับตั้งแต่เริ่มเกิดโรคระบาดในสกอตแลนด์จะน้อยกว่าในอังกฤษก็ตาม)
รูปแบบใน NHS ของอังกฤษแตกต่างกัน กล่าวโดยย่อ แม้ว่าประสิทธิภาพในทั้งสองประเทศจะต่ำกว่าระดับก่อนเกิดโรคระบาด (และต่ำกว่าที่รัฐบาลและประชาชนต้องการให้เป็น) แต่สถานการณ์ในสกอตแลนด์ยังคงแย่ลงเรื่อยๆ ในขณะที่อังกฤษเริ่มดีขึ้นแล้ว ปัจจุบันกิจกรรมโรงพยาบาลหลายประเภทในอังกฤษสูงกว่าก่อนเกิดโรคระบาด แม้ว่าจะยังห่างไกลจากเป้าหมายการฟื้นตัว และมาตรการประสิทธิภาพส่วนใหญ่ที่พิจารณาในที่นี้ก็ได้รับการปรับปรุงในช่วงปีที่ผ่านมา ในอังกฤษ ทั้งรัฐบาลชุดก่อนและชุดปัจจุบันต่างให้ความสำคัญอย่างมากกับการปรับปรุงประสิทธิภาพและผลผลิตของ NHS ซึ่งสกอตแลนด์ก็ต้องการการให้ความสำคัญที่คล้ายคลึงกัน
เมื่อมองไปข้างหน้าถึงงบประมาณของสกอตแลนด์ คำถามสำคัญคือประสิทธิภาพที่ย่ำแย่ของ NHS จะบังคับให้รัฐบาลสกอตแลนด์ต้องให้ความสำคัญกับการเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับบริการอื่นๆ ในระดับใด จากนั้น นอกเหนือจากการตัดสินใจเรื่องการจัดสรรงบประมาณแล้ว ยังมีความท้าทายอย่างต่อเนื่องในการให้แน่ใจว่าเงินจะถูกใช้ไปอย่างคุ้มค่า การจัดสรรบุคลากรอย่างมีประสิทธิภาพ และการเพิ่มผลผลิตของ NHS ซึ่งทั้งหมดนี้มีความจำเป็นหากต้องการลดระยะเวลาการรอคอย