مقدمة
الرعاية الصحية هي أكبر مجال إنفاق للحكومة الاسكتلندية. ومن المقرر أن تبلغ ميزانية التعافي والرعاية الصحية والاجتماعية في هيئة الخدمات الصحية الوطنية 20.6 مليار جنيه إسترليني هذا العام، أي ما يقرب من ثلث إجمالي ميزانية الحكومة الاسكتلندية - وما يقرب من نصف الإنفاق اليومي على الخدمات العامة. وبالتالي فإن القرارات المتعلقة بالإنفاق على الصحة تشكل أهمية بالغة بالنسبة للميزانية الاسكتلندية المقبلة، لأنها تؤثر على مقدار الأموال المتاحة للخدمات العامة الأخرى ومقدار ما يجب جمعه من خلال الضرائب اللامركزية.
إن إحدى الأولويات الرئيسية للحكومة الاسكتلندية هي "ضمان جودة عالية وخدمات عامة مستدامة". في هذا التعليق، كجزء من عملنا الأوسع نطاقًا قبل ميزانية اسكتلندا 2025-2026، أقوم بتحديث تحليلنا لأداء هيئة الخدمات الصحية الوطنية الاسكتلندية من وقت سابق من هذا العام. أظهر أولاً أن نشاط المستشفيات لا يزال أقل بكثير من مستويات ما قبل الوباء. ثم أظهر أن مقاييس مختلفة لأداء وقت الانتظار قد تدهورت على مدار العام الماضي.
طوال هذا التقرير، قارنت بين أداء هيئة الخدمات الصحية الوطنية في اسكتلندا وأدائها في إنجلترا. لقد أنفقت اسكتلندا منذ فترة طويلة على الرعاية الصحية للفرد أكثر من إنجلترا، على الرغم من أن هذه الفجوة قد تقلصت بشكل كبير على مدى العقدين الماضيين. تأثرت الخدمات الصحية في كل من اسكتلندا وإنجلترا بشكل مماثل بجائحة كوفيد-19، وبالتالي فإن إنجلترا تشكل معيارًا مهمًا لتقييم أداء هيئة الخدمات الصحية الوطنية الاسكتلندية وتعافيها.
نشاط هيئة الخدمات الصحية الوطنية
دعونا أولاً نفحص كيف تغير نشاط هيئة الخدمات الصحية الوطنية (أي عدد المرضى الذين يتلقون العلاج) بمرور الوقت في اسكتلندا. يوضح الشكل 1 كيف تغيرت مقاييس مختلفة لنشاط هيئة الخدمات الصحية الوطنية مقارنة بالربع الأخير من عام 2019 (آخر ربع كامل لم يتأثر بجائحة كوفيد-19). يوضح اللوحة (أ) أربعة أنواع مهمة من نشاط المستشفى: الحالات اليومية (الإجراءات التي يتم إجراؤها في غضون يوم واحد)، والمرضى الداخليين الاختياريين (الإجراءات المخطط لها مسبقًا والتي يتم إجراؤها مع الإقامة لليلة واحدة)، والمرضى الداخليين في حالات الطوارئ (مرضى الطوارئ الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى) والمواعيد الخارجية (العلاج أو التقييم في عيادة لا يستغرق إكماله سوى وقت قصير). تكرر اللوحة (ب) هذا التحليل لمقياسين تجريبيين لنشاط الرعاية الأولية: الاتصالات المباشرة (الاتصال المباشر بين الموظفين السريري والمرضى، مثل المواعيد الشخصية والهاتفية) والاتصالات غير المباشرة (بما في ذلك إدارة الوصفات الطبية والتفاعلات مع المستشفيات ونتائج الاختبارات والإدارة).
Panel A shows that all four types of hospital activity fell sharply during 2020 as the NHS prioritised capacity to treat COVID-19 patients. Although activity has recovered somewhat in subsequent years, the numbers of patients treated by hospitals for most types of activity remain substantially below pre-pandemic levels. In the latest available data, for April to June 2024, overall acute hospitals in Scotland delivered 15% fewer elective inpatient admissions, 9% fewer emergency inpatient admissions and 6% fewer outpatient appointments than in October to December 2019. An exception is day cases, where hospital activity has increased substantially over the last year, and was almost the same (0.3% higher) in April to June 2024 as pre-pandemic. Nonetheless, total inpatient and day case activity was 6% lower in April to June 2024 than in October to December 2019. At the rate of increase in activity seen over the last year, it would take another two years for inpatient and day case activity to just return to pre-pandemic levels, and three years for outpatient activity.
The NHS in Scotland has taken steps to reduce demand on hospitals, which may partly explain why activity has not recovered to pre-pandemic levels. For example, the Centre for Sustainable Delivery (a national unit commissioned by the Scottish Government to improve Scotland’s healthcare system) aims to eliminate 210,000 unnecessary outpatient appointments this year. The Scottish Government also wants to reduce what it sees as unnecessary hospital admissions for older people. But alongside these efforts, the Scottish Government has many other objectives to increase hospital activity – for example, by using National Treatment Centres to deliver 20,000 extra surgery procedures. The Scottish Government’s NHS Recovery Plan, published in 2021, aimed to increase inpatient and day case activity to 15% above pre-pandemic levels by 2024–25. The Scottish NHS is far from achieving this target, and Audit Scotland has warned that it is not being transparent about performance.
Although the number of patients treated in hospital is lower, the average length of stay in hospital has risen since the start of the pandemic. This means that the overall number of inpatient hospital bed days is almost the same (0.7% higher) as pre-pandemic in Scotland. Higher length of stay could be driven by patients requiring more complex treatment than pre-pandemic, and therefore might suggest that hospitals are providing more healthcare than activity numbers alone would indicate. This may be in part because of the continued presence of patients with COVID-19 in hospital, a driver of higher average length of stay in England earlier in the pandemic. But higher length of stay could also be driven by challenges with system flow, in particular delays in discharging patients who are medically ready to leave hospital. In September, there was an average of 1,968 beds in the Scottish NHS occupied by adults who could not be discharged, compared with 1,521 in September 2019.
One factor unlikely to explain the failure of acute hospital activity to return to pre-pandemic levels is a shortage of staff. NHS staffing in Scotland is much higher than pre-pandemic. For example, the NHS in Scotland has 13% more consultants (senior doctors) and 12% more nurses and midwives in June 2024 than in June 2019. As we discussed in our previous report, this provides suggestive evidence that the labour productivity of hospitals in Scotland is substantially lower than pre-pandemic, as is also the case in England. Rather than staffing, it may be that a lack of available hospital beds is preventing further increases in inpatient activity in Scotland (the number of acute hospital beds is 5% higher than pre-pandemic, though the total number of hospital beds is 1% lower than pre-pandemic).
Hospital activity remains below pre-pandemic levels in Scotland, but this is not the case in England. As we have recently reported, NHS hospital activity in England is now substantially above pre-pandemic levels. For example, in April to June 2024 (the latest period we have data for Scotland), the number of elective admissions delivered in the English NHS was 8% higher than pre-pandemic, the number of emergency admissions was 2% lower and the number of outpatient appointments was 11% higher than in October to December 2019. Taking all of this together, hospital activity in both Scotland and England is increasing, but Scottish activity remains substantially below pre-pandemic levels. This is despite the fact that hospital activity in England has been reduced by frequent and widespread industrial action, which has not occurred in Scotland.
Measures for primary care activity are experimental. But they suggest that primary care activity in Scotland has recovered by more than hospital activity (Panel B of Figure 1). In the latest available data, for July to September 2024, GP practices in Scotland delivered 8% fewer direct contacts than pre-pandemic, but they delivered 16% more indirect contacts. The primary care sector therefore seems to have recovered better from COVID-19 than hospitals, although appointments remain below pre-pandemic levels.
NHS activity is an important measure of how well the health system is performing and how well it is translating its resources – staffing, beds, funding, and so on – into healthcare outputs. But what matters for a person needing treatment is the ease of accessing treatment and the quality of the treatment they receive. While it is hard to measure the quality of treatment in general, one important measure of NHS performance is how long patients need to wait for treatment.
Table 1 therefore shows how a range of NHS waiting times measures have changed over time in Scotland and England. The first column for each nation compares current performance with pre-pandemic performance, while the second column of each pair shows how performance has changed over the last year.
Starting first with changes since the start of the pandemic, NHS performance is currently worse than pre-pandemic across all measures considered in Scotland. The elective waiting list is higher (having risen from 362,000 in December 2019 to 725,000 in September 2024) and waiting times are longer. For example, the share of patients waiting less than four hours at AE is lower (falling from 81.6% in December 2019 to 65.9% in September 2024). The same is also true in England – across all measures considered, performance is worse than pre-pandemic.
There is a clearer difference between Scotland and England when it comes to performance over the last year. In Scotland, almost all measures of NHS performance have worsened over the last year. For example, the elective waiting list has continued to grow (from 692,000 in September 2023 to 725,000 in September 2024), and the share of patients waiting less than four hours at AE has fallen slightly (from 66.5% in September 2023 to 65.9% in September 2024). The only measure considered that has improved in Scotland is for diagnostic tests, where the share waiting six weeks or less has risen (from 49.8% in September 2023 to 53.6% in September 2024). But in England, most measures have improved over the last year. For example, a smaller share of patients are waiting more than four hours at AE, a larger share of patients are being treated within 62 days for cancer, and a larger share of patients are receiving diagnostic tests within six weeks.
This therefore suggests that hospital performance is still worsening in Scotland, while it is improving in England.
Conclusion
لا يزال الأداء في هيئة الخدمات الصحية الوطنية الاسكتلندية أقل من مستويات ما قبل الجائحة عبر العديد من المقاييس. والأمر الأكثر إثارة للقلق هو أن العديد من مقاييس الأداء استمرت في التدهور على مدار العام الماضي. ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أن معظم نشاط مستشفيات هيئة الخدمات الصحية الوطنية لا يزال أقل بكثير من مستويات ما قبل الجائحة، بعيدًا عن الأهداف الطموحة في خطة التعافي لهيئة الخدمات الصحية الوطنية لعام 2021 التي وضعتها الحكومة الاسكتلندية. ونظرًا لأن المستشفيات تعالج بشكل عام عددًا أقل من المرضى مقارنة بما قبل الجائحة، مع تحسن بطيء فقط خلال العام الماضي، فلا ينبغي أن يكون مفاجئًا أن أوقات الانتظار لا تتحسن. والواقع أن الأداء تدهور على مدار العام الماضي عبر معظم مقاييس أوقات الانتظار.
أحد أسباب هذا الفشل في زيادة نشاط المستشفيات فوق مستويات ما قبل الجائحة هو أن متوسط مدة الإقامة أعلى بكثير مما كان عليه قبل الجائحة. وقد يعكس هذا التعقيد المتزايد للمرضى الذين يتعين على المستشفيات علاجهم، بما في ذلك استمرار وجود مرضى كوفيد-19 في المستشفيات. لكن الفشل في زيادة نشاط المستشفيات يعكس على الأرجح أيضًا التحديات في تسريح المرضى. ومع ذلك، فمن غير المرجح أن يتم تفسير ذلك بنقص في الموظفين - فهيئة الخدمات الصحية الوطنية في اسكتلندا لديها موظفون أكثر بكثير مما كانت عليه قبل الجائحة (على الرغم من أن الزيادة في الموظفين منذ بداية الجائحة في اسكتلندا أقل من تلك في إنجلترا).
إن النمط في هيئة الخدمات الصحية الوطنية الإنجليزية مختلف. باختصار، في حين أن الأداء في كلا البلدين أقل من مستويات ما قبل الجائحة (وأقل مما ترغب الحكومات والسكان أن يكون عليه)، فإن الأمور، إن وجدت، لا تزال تسوء في اسكتلندا، في حين بدأت تتحسن في إنجلترا. أصبحت العديد من أنواع نشاط المستشفيات في إنجلترا الآن أعلى مما كانت عليه قبل الجائحة، وإن كانت لا تزال بعيدة عن أهداف التعافي، وقد تحسنت معظم مقاييس الأداء التي تمت مناقشتها هنا على مدار العام الماضي. في إنجلترا، كان هناك تركيز كبير من جانب كل من الحكومة السابقة والحالية على تحسين أداء وإنتاجية هيئة الخدمات الصحية الوطنية. وهناك حاجة إلى تركيز مماثل في اسكتلندا.
وبالنظر إلى الميزانية الاسكتلندية، فإن السؤال الرئيسي هو إلى أي مدى قد يضطر هذا الأداء الضعيف للخدمات الصحية الوطنية الحكومة الاسكتلندية إلى إعطاء الأولوية لمزيد من الزيادات في الإنفاق الصحي مقارنة بالخدمات الأخرى. ثم، وبصرف النظر عن أي قرار تمويلي، يظل هناك التحدي المستمر المتمثل في ضمان إنفاق الأموال بشكل جيد، ونشر الموظفين بشكل فعال، وتعزيز الإنتاجية في الخدمات الصحية الوطنية ــ وكلها أمور أساسية إذا كنا نريد تقليص أوقات الانتظار.